お子様氏名
よみがな	※ひらがなでご記入下さい
保護者名
メールアドレス	※正確にご記入下さい
生年月日	西暦年　 月　 日　　 現在歳
性別	お選び下さい 女児 男児
学年	お選び下さい 乳児 幼児 年少 年中 年長 小学低学年 小学高学年 他
ご兄弟	お選び下さい 姉妹あり 兄弟あり なし
ご住所	〒※正確にご記入下さい　(例)　730-0013 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ※県名を選択して、市、区、通り、番地を正確に記入下さい
自宅電話番号
	※市外局番もご記入下さい　(例)　082-222-1906
携帯電話番号	※正確にご記入下さい　　(例)　090-7777-8888
レッスン内容	本校レッスン　　　　 分校レッスン　　　 ホームレッスン／家庭派遣　 他
レッスン希望 時間／内容等 ご記入下さい

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